近日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》，要求2015年所有公立醫院改革試點(diǎn)城市和綜合醫改試點(diǎn)省份都要開(kāi)展分級診療試點(diǎn)，到2017年分級診療政策體系逐步完善，到2020年分級診療服務(wù)能力全面提升。 
    從今年7月起，陜西已經(jīng)在全省啟動(dòng)實(shí)施分級診療工作。如今，這項工作已經(jīng)推行近三個(gè)月的時(shí)間，實(shí)際成效如何？其中又存在哪些問(wèn)題？對此，記者進(jìn)行了走訪(fǎng)調查，發(fā)現幾點(diǎn)值得關(guān)注的現象。 

病人跟著(zhù)醫生跑，專(zhuān)家帶著(zhù)“粉絲團” 
    9月22日，家住西安市丈八東路的劉大爺起了個(gè)大早，趕往雁塔區電子城社區衛生服務(wù)中心。每周二，交大一附院消化內科專(zhuān)家王粉榮都會(huì )在這里坐診，不用排隊、免掛號費，沒(méi)多長(cháng)時(shí)間劉大爺已經(jīng)坐在了專(zhuān)家面前。 
    “我們都是王大夫的老病人了，以前去醫院掛號，前后得折騰大半天。自從聽(tīng)說(shuō)她每周都要下社區，我們就再也不跑大醫院了。”劉大爺說(shuō)道。 
    同樣“舍大醫院而不入”的病患還有73歲的張玉華。在位于粉巷的南院門(mén)社區衛生服務(wù)中心，記者見(jiàn)到了正在進(jìn)行康復治療的他，精神抖擻、口齒清晰，很難看出他患腦梗多年。“我家老頭現在能恢復成這樣，我們特別高興。以前嚴重的時(shí)候他都不能走，也不能說(shuō)話(huà)。”張玉華的老伴笑著(zhù)說(shuō)，“我們就是奔著(zhù)張主任來(lái)的，確實(shí)對病人盡心盡責。” 
    她口中的張主任，是西安市第一醫院理療科副主任張繼洲，由他帶領(lǐng)了一個(gè)團隊下派到這里。“雖然這里是社區醫院，但我們康復病區的定位是二級醫院標準，也是三級醫院和社區的中間聯(lián)系。”張繼洲解釋說(shuō)。 
    長(cháng)期以來(lái)，我國一直實(shí)施的是三級診療體系。但基層醫院缺醫少藥、設施陳舊，醫療水平薄弱，而大醫院通過(guò)虹吸效應，聚集了大量醫療資源，從而造成兩極分化的局面。如何改善這一問(wèn)題，上下聯(lián)動(dòng)是關(guān)鍵。 
    “推行分級診療以后，好多專(zhuān)家給我們反映，現在呀，我的病人都不來(lái)大醫院了，知道這里人多，都直接上社區找我。”西安市第一醫院分級診療辦主任燕芳提起這個(gè)細節，笑著(zhù)說(shuō)，“通過(guò)專(zhuān)家帶教社區醫生，提高基層社區醫院醫務(wù)人員的技術(shù)水平，才能更好地實(shí)施基層首診，有效在社區分流患者。” 
    在交大一附院分級診療辦公室，副主任劉慶給記者展示了幾幅書(shū)法，“都是我們去基層的老專(zhuān)家寫(xiě)的，他們和社區居民關(guān)系維護得好，甚至還建立了‘粉絲團’。醫生走到哪兒，病人跑到哪兒。這種認可和支持，對于醫生而言也是激勵，人生價(jià)值得以體現。” 
    從雁塔區衛生局統計的數據中也可以看到，自成立醫聯(lián)體以來(lái)，從3月9日至7月底，雁塔區全部社區接診患者86539人次，各社區衛生服務(wù)中心門(mén)診量較去年同期平均增長(cháng)56.62％。

雙向轉診變單向：上得來(lái)，下不去 
    在規劃的理想狀態(tài)下，社區醫院應該承擔起預防、科普、保健以及一些常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療，分流大醫院患者，緩解就醫壓力。如果患者病情超出其診斷壓力，則轉診到上級醫院，接受進(jìn)一步的治療，等到病情穩定后，下轉回基層醫療機構。這就是分級診療工作中，常常提到的“雙向轉診”。 
    以西安市為例，在各城區成立的多家醫聯(lián)體中，雙向轉診已經(jīng)成為大力推行的工作。如西安交大一附院、西安市第一醫院都開(kāi)辟了“綠色通道”：病人首診在社區，且社區醫生無(wú)法治療時(shí)，可由醫生開(kāi)具轉診單，通過(guò)電話(huà)聯(lián)系，免預約、掛號和排隊，優(yōu)先進(jìn)入醫院看病治療。 
但在采訪(fǎng)中，記者也發(fā)現，由于雙向轉診采取自愿原則，現在雙向幾乎變成了單向轉診。“病人都是樂(lè )意上轉，因為上級醫院醫療條件好。但轉上去就很難再下來(lái)了。”一位社區衛生服務(wù)中心負責人坦言，“病人一般在哪里看病，就要等到治愈才會(huì )出院，情愿多花錢(qián)也不愿意折騰。” 
在一家三甲醫院的神經(jīng)內科病房里，醫生勸說(shuō)病情已經(jīng)穩定的張女士轉去社區康復治療，但她態(tài)度很堅決，“好不容易才在你們醫院有了床位，絕對不下去。”還有一些病人認為，“我在這家醫院做了手術(shù)，醫生就要對我負責。如果轉出去，出現問(wèn)題了該找誰(shuí)？延誤了病情怎么辦？” 
    對此，很多醫生也表示無(wú)奈，“我們后面還有很多危重病人等著(zhù)病床，但即便如此，也不能強制病人轉診，因為現在還沒(méi)有規范，病人醫治到哪種程度就可以下轉，為了避免轉診過(guò)程中出現醫療糾紛或醫療安全問(wèn)題，我們也就只能做到建議這一步。” 
    除了病人的觀(guān)念難以扭轉之外，對于社區衛生服務(wù)中心而言，一方面嚴重缺人，一方面工作量大，承擔著(zhù)為服務(wù)轄區人口建立健康檔案、65歲以上老人免費體檢、兒童接種疫苗等工作。因此，有些社區衛生中心對于門(mén)診并不“積極”，直接告訴病人“看不了病”，將病人推到了上級醫院。 
“推行雙向轉診，不能一蹴而就。”在劉慶看來(lái)，從他們建立醫聯(lián)體后，就花費了大量精力做這項工作，印宣傳冊、組建交大一附院健康宣教專(zhuān)家團，到社區開(kāi)展宣傳活動(dòng)，“就是不斷告訴大家，什么是分級診療？流程是什么？給大家帶來(lái)了什么便利？這是一個(gè)需要長(cháng)期堅持的過(guò)程。”

醫療信息化壁壘制約，何時(shí)搭乘“互聯(lián)網(wǎng)＋” 
    記者在采訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現，不論是社區衛生服務(wù)中心，還是二級、三級醫院的醫務(wù)人員，都不約而同地強調了制約分級診療的一個(gè)問(wèn)題——醫療信息系統不對接。 
    就目前而言，各大醫院都有自己的信息化系統，采取先進(jìn)的管理手段，如西安市第一醫院等多家醫院都已經(jīng)實(shí)現了預約掛號、支付寶付款等措施。但這些信息系統也均為局域網(wǎng)，僅限于醫院內部使用。 
    “各級醫院之間信息不對接，病人轉診后信息需要重新復印、輸入。在社區看病時(shí)輸入的信息，三級醫院看不到。”一位三甲醫院分級診療工作的負責人告訴記者，“目前常見(jiàn)的情形是，要轉診社區會(huì )直接和相關(guān)科室電話(huà)聯(lián)系，缺乏信息化平臺記錄詳細的轉診人數。有時(shí)候我們手動(dòng)統計的人數，醫院的科室看了后就說(shuō)，你們怎么少算了這么多？” 
    除此之外，一些基層醫療機構的信息化建設滯后，除了簡(jiǎn)單的掛號、收費、取藥之外，并沒(méi)有做到信息化管理。 
    在電子城社區衛生服務(wù)中心，一間不足10平方米的辦公室里從上到下堆滿(mǎn)了社區居民健康檔案，3位工作人員除了填寫(xiě)紙質(zhì)檔案外，還需要將其輸入到他們建立的“全科診療系統”。 
要將十幾萬(wàn)服務(wù)人口的信息錄入進(jìn)去，可以明顯看出工作量的巨大。但在中心主任朱洪彬看來(lái)，這項工作非常有必要，“通過(guò)信息化建設，看病更加規范了，病人就診、用藥、健康檔案一目了然。” 
    目前這里管理高血壓糖尿病患者10714人，高血壓規范化管理為85.38%、糖尿病規范化管理為81.29%；摸底統計65歲以上老年人有9114人，建立檔案8769人，建檔率為96%；不過(guò)朱洪彬也有一些遺憾，這些信息暫時(shí)只能在中心看到，并不能對接上級醫院。 
    面對這些問(wèn)題，交大一附院也在積極搭建“區域衛生信息化平臺”，希望盡快和社區、二級醫院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，抓取居民健康狀態(tài)，進(jìn)行有效跟蹤管理。 
    目前已經(jīng)有大量互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)運用到醫療衛生系統，如遠程會(huì )診服務(wù)、在線(xiàn)診斷、家庭康復等多種形式。但如果能夠加快信息化建設，搭建出互聯(lián)網(wǎng)大數據平臺，通過(guò)有效地觀(guān)察監測，建立線(xiàn)上線(xiàn)下結合，構建一個(gè)協(xié)同醫療和健康服務(wù)的社區平臺，也能有效推行分級診療工作。